ახალი ამბები

კითხვა: ნორეპინეფრინი არის მაღალი ხელმისაწვდომი პრეპარატი, რომელსაც ინტრავენურად (iv) ინიშნება, როგორც უწყვეტი ინფუზია. ეს არის ვაზოპრესორი, რომელიც ჩვეულებრივ ტიტულია, რომ შეინარჩუნოს არტერიული წნევა და სამიზნე ორგანოთა პერფუზია კრიტიკულად დაავადებულ მოზრდილებში და მძიმე ჰიპოტენზიის ან შოკის მქონე ბავშვებში, რომლებიც შენარჩუნებულია სითხის ადეკვატური რეჰიდრატაციის მიუხედავად. ტიტრაციის ან დოზის მცირე შეცდომებმა, ისევე როგორც მკურნალობის შეფერხებებმა, შეიძლება გამოიწვიოს საშიში გვერდითი მოვლენები. მულტიცენტრულმა ჯანმრთელობის სისტემამ ცოტა ხნის წინ ISMP- ს გაუგზავნა საერთო მიზეზის ანალიზის შედეგები (CCA) 106 ნორეპინეფრინის შეცდომების გამო, რომელიც მოხდა 2020 და 2021 წლებში. CCA– ს მრავალჯერადი მოვლენის გამოკვლევა საშუალებას აძლევს ორგანიზაციებს შეაგროვონ საერთო ფესვის მიზეზები და სისტემის დაუცველობები. ორგანიზაციის საანგარიშო პროგრამისა და სმარტ ინფუზიური ტუმბოების მონაცემები გამოყენებული იქნა პოტენციური შეცდომების გამოსავლენად.
ISMP– მა მიიღო 16 ნორადრენალინთან დაკავშირებული მოხსენება 2020 და 2021 წლებში ISMP– ის მედიკამენტების შეცდომების ეროვნული ანგარიშგების პროგრამის (ISMP MERP) საშუალებით. ამ მოხსენებების დაახლოებით მესამედი ეხებოდა საფრთხეებს, რომლებიც დაკავშირებულია მსგავს სახელებთან, ეტიკეტებთან ან შეფუთვასთან, მაგრამ შეცდომები რეალურად არ დაფიქსირებულა. ჩვენ გამოვაქვეყნეთ ცნობები შვიდი ნორეპინეფრინის პაციენტის შეცდომების შესახებ: ოთხი დოზირების შეცდომა (2020 წლის 16 აპრილი; 2021 წლის 26 აგვისტო; 2022 წლის 24 თებერვალი); არასწორი კონცენტრაციის ერთი შეცდომა; წამლის არასწორი ტიტრაციის ერთი შეცდომა; ნორეპინეფრინის ინფუზიის შემთხვევითი შეფერხება. ISMP– ის ყველა 16 ანგარიში დაემატა CCA მულტიცენტრული ჯანმრთელობის სისტემას (n = 106) და ნარკოტიკების მოხმარების პროცესში თითოეული ნაბიჯისთვის აუზირებული შედეგები (n = 122) ნაჩვენებია ქვემოთ. გავრცელებული შეცდომა შედის რამდენიმე საერთო მიზეზების მაგალითის მისაღებად.
დანიშნეთ. ჩვენ დავადგინეთ რამდენიმე გამომწვევი ფაქტორი, რომლებიც დაკავშირებულია შეცდომების დანიშნულებასთან, მათ შორის ზეპირი ბრძანებების ზედმეტი გამოყენებასთან, ნორეპინეფრინის დანიშნულებისამებრ, ბრძანებების ნაკრების გამოყენების გარეშე, და გაურკვეველი ან გაურკვეველი სამიზნეების ან/და ტიტრაციის პარამეტრების (განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ ბრძანების ნაკრები არ გამოიყენება). ზოგჯერ დადგენილი ტიტრაციის პარამეტრები ძალიან მკაცრი ან არაპრაქტიკულია (მაგ., დადგენილი მონაკვეთები ძალიან დიდია), რაც ართულებს ექთნებს პაციენტის არტერიული წნევის მონიტორინგის დროს. სხვა შემთხვევებში, ექიმებმა შეიძლება დანიშნონ წონაზე დაფუძნებული ან წონის დაფუძნებული დოზები, მაგრამ ეს ზოგჯერ დაბნეულია. ეს გარე ყუთის დადგენა ზრდის ალბათობას, რომ ექიმები დაუშვან შეცდომები, მათ შორის ტუმბოს პროგრამირების შეცდომები, რადგან დოზირების ორი ვარიანტი ხელმისაწვდომია ტუმბოს ბიბლიოთეკაში. გარდა ამისა, დაფიქსირდა შეფერხებები, რომლებიც მოითხოვდა შეკვეთის გარკვევას, როდესაც შეკვეთების დადგენისას შედის წონაზე დაფუძნებული და წონაში დაფუძნებული დოზირების ინსტრუქციები.
ექიმი მედდას სთხოვს დაწეროს ნორეპინეფრინისთვის რეცეპტი არასტაბილური არტერიული წნევის მქონე პაციენტისთვის. მედდა შევიდა შეკვეთაში ზუსტად ისე, როგორც ექიმმა პერორალურად შეუკვეთა: 0.05 მკგ/კგ/წთ IV ტიტრირებული სამიზნე საშუალო არტერიული წნევა (MAP) 65 მმჰგ -ზე ზემოთ. მაგრამ ექიმის დოზირების ინსტრუქციები აერთიანებს წონაში დაფუძნებულ დოზის ესკალაციას წონაში დაფუძნებული მაქსიმალური დოზით: ტიტრირება 5 მკგ/წთ ყოველ 5 წუთში, მაქსიმალური დოზით 1.5 მკგ/კგ/წთ. ორგანიზაციის ჭკვიანური ინფუზიური ტუმბო ვერ შეძლო MCG/წთ დოზის ტიტრირება მაქსიმალურ წონაში დაფუძნებული დოზით, MCG/კგ/წთ. ფარმაცევტებს მოუწიათ შეამოწმონ ინსტრუქციები ექიმებთან, რამაც გამოიწვია შეფერხება ზრუნვის უზრუნველსაყოფად.
მოამზადე და განაწილებული. მრავალი მომზადებისა და დოზირების შეცდომები გამოწვეულია სააფთიაქო დატვირთვის გადაჭარბებული დატვირთვით, გამწვავებულია სააფთიაქო პერსონალის მიერ, რომელიც მოითხოვს მაქსიმალურ კონცენტრაციას ნორეპინეფრინის ინფუზიებს (32 მგ/250 მლ) (ხელმისაწვდომია 503B ფორმულირების აფთიაქებში, მაგრამ არ არის ხელმისაწვდომი ყველა ადგილას). გამოიწვიოს მულტიმეკინგი და დაღლილობა. დისპენსაციის შეცდომების სხვა საერთო მიზეზებში შედის ნორადრენალინინის ეტიკეტები, რომლებიც დაფარულია მსუბუქი მჭიდრო ჩანთებით და სააფთიაქო პერსონალის მიერ გააზრების არარსებობის გამო.
ნორეპინეფრინისა და ნიკარდიპინის თანა-ინფუზია მუქი ქარვის ჩანთაში არასწორედ დასრულდა. მუქი ინფუზიებისთვის, დოზირების სისტემამ დაბეჭდა ორი ეტიკეტი, ერთი თავად ინფუზიის ჩანთაზე, მეორე კი ქარვის ჩანთა გარედან. ნორეპინეფრინის ინფუზია უნებურად მოათავსეს ქარვის პაკეტებში, რომლებიც ეწოდება "ნიკარდიპინს", სანამ პროდუქტის განაწილებამდე გამოიყენებოდა სხვადასხვა პაციენტებისთვის და პირიქით. შეცდომები არ შეინიშნა განაწილების ან დოზირების დაწყებამდე. ნიკარდიპინით მკურნალობა პაციენტს მიენიჭა ნორეპინეფრინი, მაგრამ არ გამოიწვია გრძელვადიანი ზიანი.
ადმინისტრაციული. საერთო შეცდომები მოიცავს არასწორ დოზას ან კონცენტრაციის შეცდომას, არასწორი სიჩქარის შეცდომას და ნარკოტიკების არასწორ შეცდომას. ამ შეცდომების უმეტესი ნაწილი გამოწვეულია ჭკვიანი ინფუზიური ტუმბოს არასწორი პროგრამირების გამო, ნაწილობრივ გამოწვეულია წამლის ბიბლიოთეკაში დოზის შერჩევის გამო, როგორც წონით, ასევე მის გარეშე; შენახვის შეცდომები; პაციენტთან შეფერხებული ან შეჩერებული ინფუზიების კავშირმა და დაკავშირება დაიწყო არასწორი ინფუზია, ან არ აღნიშნეს ხაზები და არ მიჰყევით მათ ინფუზიის დაწყების ან განახლებისას. სასწრაფო დახმარების ოთახებში და საოპერაციო ოთახებში რამე არასწორედ დასრულდა, ხოლო ჭკვიანი ტუმბოს თავსებადობა ელექტრონული ჯანმრთელობის ჩანაწერებთან (EHR) არ იყო ხელმისაწვდომი. ასევე დაფიქსირდა ქსოვილების დაზიანებისაკენ მიმავალი ექსტრავაზაცია.
მედდა ადმინისტრირებას ახდენდა ნორეპინეფრინი, რომელიც მიმართულია 0,1 მკგ/კგ/წთ. იმის მაგივრად, რომ ტუმბოს დაპროგრამება 0,1 მკგ/კგ/წთ მიაწოდოთ, მედდამ დაპროგრამა ტუმბო, რომ მიეწოდებინა 0,1 მკგ/წთ. შედეგად, პაციენტმა მიიღო 80 -ჯერ ნაკლები ნორეპინეფრინი, ვიდრე დადგენილი. როდესაც ინფუზია თანდათანობით მოხდა და მიაღწია 1,5 მკგ/წთ -ს სიჩქარეს, მედდამ გაასამართლა, რომ მან მიაღწია მაქსიმალურ ზღვარს 1.5 მკგ/კგ/წთ. იმის გამო, რომ პაციენტის საშუალო არტერიული წნევა ჯერ კიდევ არანორმალური იყო, დაემატა მეორე ვაზოპრესორი.
ინვენტარი და შენახვა. შეცდომების უმეტესობა ხდება ავტომატური დისპლეის კაბინეტების (ADC) შევსებისას ან კოდირებულ ურიკებში ნორეპინეფრინის ფლაკონების შეცვლისას. ამ ინვენტარიზაციის შეცდომების მთავარი მიზეზი იგივე ეტიკეტირება და შეფუთვაა. ამასთან, გამოვლენილია სხვა გავრცელებული მიზეზები, მაგალითად, ADC– ში ნორეპინეფრინის ინფუზიების დაბალი სტანდარტული დონე, რომლებიც არასაკმარისი იყო პაციენტების მოვლის განყოფილების საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად, რასაც მკურნალობის შეფერხებები მიჰყვება, თუ აფთიაქებს უწევდათ ინფუზიების შედგენა დეფიციტის გამო. ADC– ის შენახვისას თითოეული ნორეპინეფრინის პროდუქტის შტრიხკოდების სკანირება შეცდომების კიდევ ერთი გავრცელებული წყაროა.
ფარმაცევტმა შეცდომით შეავსო ADC სააფთიაქო მომზადებული 32 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ხსნარით მწარმოებლის 4 მგ/250 მლ პრემიაში. მედდა შეექმნა შეცდომას, როდესაც ცდილობდა მიიღოს 4 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ინფუზია ADC– დან. თითოეული ინდივიდუალური ინფუზიის შტრიხ -კოდი არ იყო დასკანერებული ADC– ში მოთავსებამდე. როდესაც მედდა მიხვდა, რომ ADC– ში მხოლოდ 32 მგ/250 მლ ტომარა იყო (ADC– ის მაცივარში უნდა იყოს), მან მოითხოვა სწორი კონცენტრაცია. Norepinephrine 4mg/250ml Infusion Solutions არ არის ხელმისაწვდომი აფთიაქებში, მწარმოებლის მიერ პრემია 4 მგ/250ml პაკეტების არარსებობის გამო, რის შედეგადაც ხდება ინფუზიის დახმარების შერევის შეფერხება.
მონიტორი. პაციენტების არასწორი მონიტორინგი, ნორეპინეფრინის ინფუზიების ტიტრაცია შეკვეთის პარამეტრების გარეთ, და არა იმის მოლოდინი, თუ როდის საჭიროა შემდეგი ინფუზიის ჩანთა, შეცდომების მონიტორინგის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია.
მომაკვდავი პაციენტი, რომელსაც ბრძანებით "არ უნდა აღადგინოს", ინექცია ნორეპინეფრინით, რომ დიდხანს გაგრძელდეს, რომ მისმა ოჯახმა დაემშვიდობა. ნორეპინეფრინის ინფუზია დასრულდა და ADC- ში არ იყო სათადარიგო ტომარა. მედდამ მაშინვე დაურეკა აფთიაქი და მოითხოვა ახალი ჩანთა. აფთიაქს არ ჰქონდა დრო, რომ წამალი მოამზადოს, სანამ პაციენტი გარდაიცვალა და ოჯახს დაემშვიდობე.
საშიშროება. ყველა საშიშროება, რომელმაც შეცდომა არ გამოიწვია, იტყობინება ISMP და მოიცავს მსგავს ეტიკეტირებას ან ნარკოტიკების სახელებს. გავრცელებული ინფორმაციის უმეტესობა მიუთითებს, რომ ნორეპინეფრინის ინფუზიების სხვადასხვა კონცენტრაციების შეფუთვა და ეტიკეტირება, რომლებიც განაწილებულია 503B აუტსაორდერით, თითქმის იდენტურია.
რეკომენდაციები უსაფრთხო პრაქტიკისთვის. განვიხილოთ შემდეგი რეკომენდაციები თქვენი ობიექტის სტრატეგიის შემუშავების ან გადახედვისას, რომ შეამციროთ შეცდომები ნორეპინეფრინის (და სხვა ვაზოპრესორის) ინფუზიების უსაფრთხო გამოყენებისას:
შეზღუდვის კონცენტრაცია. სტანდარტიზებული კონცენტრაციების შეზღუდული რაოდენობა პედიატრიული და/ან ზრდასრული პაციენტების სამკურნალოდ. მიუთითეთ წონის ლიმიტი, რომ ყველაზე კონცენტრირებული ინფუზია იყოს დაცული სითხის შეზღუდვის მქონე პაციენტებისთვის ან მოითხოვს ნორეპინეფრინის უფრო მაღალ დოზებს (ჩანთების ცვლილებების შესამცირებლად).
შეარჩიეთ დოზირების ერთი მეთოდი. Norepinephrine ინფუზიის რეცეპტების სტანდარტიზაცია, როგორც სხეულის წონის საფუძველზე (MCG/კგ/წთ) ან მის გარეშე (MCG/წთ) შეცდომის რისკის შესამცირებლად. ჯანმრთელობის სისტემის ფარმაცევტთა ამერიკული საზოგადოების (ASHP) უსაფრთხოების სტანდარტების ინიციატივა 4 გირჩევთ გამოიყენოთ ნორეპინეფრინის დოზირების ერთეულების გამოყენება მიკროგრამებში/კგ/წუთში. ზოგიერთ საავადმყოფოს შეუძლია სტანდარტიზაცია დოზით მიკროგრამებზე წუთში, ექიმის უპირატესობიდან გამომდინარე - ორივე მისაღებია, მაგრამ დოზირების ორი ვარიანტი დაუშვებელია.
მოითხოვს სტანდარტული შეკვეთის შაბლონის შესაბამისად. მოითხოვს ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეცეპტს სტანდარტული შეკვეთის შაბლონის გამოყენებით საჭირო ველებით სასურველი კონცენტრაციისთვის, გაზომვადი ტიტრაციის სამიზნე (მაგ., SBP, სისტოლური არტერიული წნევა), ტიტრაციის პარამეტრები (მაგ., დაწყებული დოზა, დოზის დიაპაზონი, გაზრდის ერთეული და დოზირების სიხშირე) ზემოთ ან ქვემოთ), ადმინისტრაციის მარშრუტი და ან ან / ან ნაგულისხმევი შემობრუნების დრო უნდა იყოს "სტატუსი", რომ ამ შეკვეთებმა უპირატესობა მიანიჭოს აფთიაქის რიგში.
შეზღუდეთ სიტყვიერი შეკვეთები. შეზღუდეთ სიტყვიერი შეკვეთები რეალურ საგანგებო სიტუაციებზე, ან როდესაც ექიმი ფიზიკურად ვერ შეძლებს ელექტრონულად შესვლას ან ჩაწერას. ექიმებმა უნდა გააკეთონ საკუთარი შეთანხმებები, თუ არ არსებობს დამამშვიდებელი გარემოებები.
შეიძინეთ მზა გადაწყვეტილებები, როდესაც ისინი ხელმისაწვდომია. გამოიყენეთ პრემია ნორეპინეფრინის ხსნარის კონცენტრაცია მწარმოებლებისგან და/ან ხსნარებით, რომლებიც მომზადებულია მესამე მხარის მოვაჭრეების მიერ (მაგალითად, 503B), რათა შეამცირონ სააფთიაქო მომზადების დრო, შეამცირონ მკურნალობის შეფერხებები და თავიდან აიცილოთ სააფთიაქო ფორმულირების შეცდომები.
დიფერენციალური კონცენტრაცია. განასხვავეთ სხვადასხვა კონცენტრაცია, დოზირების წინ მათ ვიზუალურად გამიჯნული გახადოთ.
უზრუნველყოს ადეკვატური ADC განაკვეთის დონე. ADC– ზე დააყოვნეთ და უზრუნველყეთ ადეკვატური ნორეპინეფრინის ინფუზიები პაციენტის საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად. მონიტორინგი და საჭიროების შემთხვევაში სტანდარტული დონის შეცვლა.
შექმენით პროცესები სურათების დამუშავების ან/და მოთხოვნის შედგენისთვის. იმის გამო, რომ მას შეუძლია დრო დასჭირდეს დაუზიანებელი მაქსიმალური კონცენტრაციის შერევას, აფთიაქებს შეუძლიათ გამოიყენონ მრავალფეროვანი სტრატეგია დროული მომზადებისა და მიწოდების პრიორიტეტისთვის, მათ შორის დოზირება ან/და შეკუმშვა, როდესაც კონტეინერები ცარიელია საათში, საჭიროა ზრუნვის ან ელ.ფოსტის შეტყობინებების მომზადებით.
თითოეული პაკეტი/ფლაკონი დასკანერებულია. შეცდომების თავიდან ასაცილებლად, მომზადების, განაწილების ან შენახვის დროს, სკანირება შტრიხ -კოდი თითოეულ Norepinephrine Infusion Bag- ზე ან ფლაკონში გადამოწმების მიზნით, ADC– ში მომზადების, განაწილების ან შენახვის დაწყებამდე. შტრიხკოდების გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ ეტიკეტებზე, რომლებიც უშუალოდ პაკეტზეა მიბმული.
შეამოწმეთ ეტიკეტი ჩანთაზე. თუ მსუბუქი მჭიდრო ტომარა გამოიყენება რუტინული დოზირების ჩეკის დროს, ნორეპინეფრინის ინფუზია დროებით უნდა ამოიღონ ჩანთიდან ტესტირებისთვის. ალტერნატიულად, ტესტირების დაწყებამდე განათავსეთ მსუბუქი დაცვის ტომარა ინფუზიით და ტესტირებისთანავე მოათავსეთ ჩანთაში.
სახელმძღვანელო მითითებების შექმნა. დაადგინეთ სახელმძღვანელო პრინციპები (ან პროტოკოლი) ნორეპინეფრინის (ან სხვა ტიტრირებული პრეპარატის) ინფუზიის ტიტულისთვის, მათ შორის სტანდარტული კონცენტრაციების ჩათვლით, უსაფრთხო დოზის დიაპაზონებით, ტიტრაციის ტიპიური დოზის მომატება, ტიტრაციის სიხშირე (წუთი), მაქსიმალური დოზა/სიჩქარე, საწყისები და მონიტორინგი. თუ ეს შესაძლებელია, აკავშირებს რეკომენდაციებს ტიტრაციის ბრძანებას მედიკამენტების მარეგულირებელ ჩანაწერში (MAR).
გამოიყენეთ ჭკვიანი ტუმბო. ნორეპინეფრინის ყველა ინფუზია ინფუზიურია და ტიტრირდება ჭკვიანი ინფუზიური ტუმბოს გამოყენებით დოზის შეცდომის შემცირების სისტემით (DERS), რათა DER– ებმა შეძლონ ჯანდაცვის პროფესიონალების განგაში განთავსება შესაძლო დანიშნულების, გაანგარიშების ან პროგრამირების შეცდომებზე.
თავსებადობის ჩართვა. სადაც ეს შესაძლებელია, ჩართეთ ორმხრივი ჭკვიანური ინფუზიური ტუმბო, რომელიც შეესაბამება ჯანმრთელობის ელექტრონულ ჩანაწერებს. ურთიერთთანამშრომლობა საშუალებას აძლევს ტუმბოების წინასწარ განთავსებას ექიმის მიერ განსაზღვრული ინფუზიის პარამეტრებით (ყოველ შემთხვევაში, ტიტრაციის დასაწყისში) და ასევე ზრდის სააფთიაქო ინფორმირებულობას იმის შესახებ, თუ რამდენი დარჩა ტიტრირებული ინფუზიებში.
მონიშნეთ ხაზები და მიუთითეთ მილები. შეაფასეთ თითოეული ინფუზიის ხაზი ტუმბოს ზემოთ და პაციენტის წვდომის წერტილის მახლობლად. გარდა ამისა, ნორეპინეფრინის ჩანთა ან ინფუზიის სიჩქარის დაწყებამდე ან შეცვლამდე, ხელით მიამაგრეთ მილები ხსნარის კონტეინერიდან ტუმბოზე და პაციენტამდე, რომ დაადასტუროთ, რომ ტუმბო/არხი და ადმინისტრაციის მარშრუტი სწორია.
მიიღე შემოწმება. როდესაც ახალი ინფუზია შეჩერებულია, საჭიროა ტექნიკური შემოწმება (მაგ. შტრიხ -კოდი), რომ გადაამოწმონ პრეპარატი/ხსნარი, წამლის კონცენტრაცია და პაციენტი.
შეაჩერე ინფუზია. თუ პაციენტი სტაბილურია ნორეპინეფრინის ინფუზიის შეწყვეტის 2 საათში, გაითვალისწინეთ სამკურნალო ექიმისგან შეწყვეტის ბრძანების მიღება. ინფუზიის შეჩერების შემდეგ, დაუყოვნებლივ გათიშეთ ინფუზია პაციენტისგან, ამოიღეთ იგი ტუმბოდან და გაუშვით შემთხვევითი ადმინისტრირების თავიდან ასაცილებლად. ინფუზია ასევე უნდა გათიშული იყოს პაციენტისგან, თუ ინფუზია შეწყვეტილია 2 საათზე მეტ ხანს.
დააყენეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი. დააყენეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი ნორეპინეფრინისთვის. ექთნები უნდა იყოს ინფორმირებული ამ რეჟიმის შესახებ, მათ შორის ფენტოლამინის მეზილატთან მკურნალობა და დაზარალებულ მხარეზე ცივი კომპრესების თავიდან აცილება, რამაც შეიძლება გაამძაფროს ქსოვილების დაზიანება.
შეაფასეთ ტიტრაციის პრაქტიკა. დააკვირდით პერსონალის შესაბამისობას ნორეპინეფრინის ინფუზიის, ოქმების და სპეციფიკური ექიმის რეცეპტების, აგრეთვე პაციენტის შედეგების შესახებ. ზომების მაგალითები მოიცავს შეკვეთისთვის საჭირო ტიტრაციის პარამეტრების შესაბამისობას; მკურნალობის შეფერხება; ჭკვიანური ტუმბოების გამოყენება DERS ჩართულია (და ურთიერთთანამშრომლობა); დაიწყეთ ინფუზია წინასწარ განსაზღვრული კურსით; ტიტრაცია დადგენილი სიხშირისა და დოზირების პარამეტრების მიხედვით; ჭკვიანი ტუმბო გააფრთხილებს დოზის სიხშირეზე და ტიპების ტიტრაციის პარამეტრების დოკუმენტაციაზე (უნდა შეესაბამებოდეს დოზის ცვლილებებს) და მკურნალობის დროს პაციენტის ზიანს.