სიახლეები

კითხვა: ნორეპინეფრინი არის მაღალი ხელმისაწვდომობის პრეპარატი, რომელიც ინტრავენურად (IV) უწყვეტი ინფუზიის სახით შეჰყავთ. ეს არის ვაზოპრესორი, რომელიც ჩვეულებრივ ტიტრირდება ადეკვატური არტერიული წნევის და სამიზნე ორგანოების პერფუზიის შესანარჩუნებლად კრიტიკულად დაავადებულ მოზრდილებსა და ბავშვებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე ჰიპოტენზია ან შოკი, რომელიც გრძელდება ადეკვატური სითხის რეჰიდრატაციის მიუხედავად. ტიტრაციის ან დოზის უმნიშვნელო შეცდომებმაც კი, ასევე მკურნალობის დაგვიანებამ, შეიძლება გამოიწვიოს საშიში გვერდითი მოვლენები. მულტიცენტრულმა ჯანდაცვის სისტემამ ცოტა ხნის წინ ISMP-ს გაუგზავნა ნორეპინეფრინის 106 შეცდომის საერთო მიზეზის ანალიზის (CCA) შედეგები, რომლებიც მოხდა 2020 და 2021 წლებში. CCA-ს გამოყენებით მრავალი მოვლენის შესწავლა ორგანიზაციებს საშუალებას აძლევს შეაგროვონ საერთო ძირეული მიზეზები და სისტემის დაუცველობები. ორგანიზაციის ანგარიშგების პროგრამიდან და ჭკვიანი ინფუზიური ტუმბოებიდან მიღებული მონაცემები გამოყენებული იქნა პოტენციური შეცდომების იდენტიფიცირებისთვის.
ISMP-მ ISMP-ის ეროვნული მედიკამენტების შეცდომების შესახებ ანგარიშგების პროგრამის (ISMP MERP) მეშვეობით 2020 და 2021 წლებში ნორადრენალინთან დაკავშირებული 16 ანგარიში მიიღო. ამ ანგარიშების დაახლოებით მესამედი ეხებოდა მსგავს სახელწოდებებთან, ეტიკეტებთან ან შეფუთვასთან დაკავშირებულ საფრთხეებს, თუმცა რეალურად არცერთი შეცდომა არ დაფიქსირებულა. ჩვენ გამოვაქვეყნეთ ნორეპინეფრინის პაციენტების მიერ დაშვებული შვიდი შეცდომის ანგარიში: დოზირების ოთხი შეცდომა (2020 წლის 16 აპრილი; 2021 წლის 26 აგვისტო; 2022 წლის 24 თებერვალი); არასწორი კონცენტრაციის ერთი შეცდომა; პრეპარატის არასწორი ტიტრაციის ერთი შეცდომა; ნორეპინეფრინის ინფუზიის შემთხვევითი შეწყვეტა. ISMP-ის ყველა 16 ანგარიში დაემატა CCA-ს მრავალცენტრიან ჯანდაცვის სისტემას (n=106) და ქვემოთ მოცემულია ნარკოტიკების მოხმარების პროცესის თითოეული ეტაპის გაერთიანებული შედეგები (N=122). დაშვებული შეცდომა მოცემულია ზოგიერთი გავრცელებული მიზეზის მაგალითის მოსაყვანად.
დანიშვნა. ჩვენ გამოვავლინეთ დანიშვნის შეცდომებთან დაკავშირებული რამდენიმე გამომწვევი ფაქტორი, მათ შორის პერორალური ბრძანებების არასაჭირო გამოყენება, ნორეპინეფრინის დანიშვნა ბრძანებების ნაკრების გამოყენების გარეშე და ბუნდოვანი ან გაურკვეველი სამიზნეები და/ან ტიტრაციის პარამეტრები (განსაკუთრებით თუ ბრძანებების ნაკრები არ გამოიყენება). ზოგჯერ დანიშნული ტიტრაციის პარამეტრები ძალიან მკაცრი ან არაპრაქტიკულია (მაგ., დანიშნული ნამატები ძალიან დიდია), რაც ექთნებისთვის ართულებს პაციენტის არტერიული წნევის მონიტორინგის დროს მათი დაცვას. სხვა შემთხვევებში, ექიმებმა შეიძლება დანიშნონ წონაზე დაფუძნებული ან წონაზე არამიზნობრივი დოზები, მაგრამ ეს ზოგჯერ დაბნეულია. ეს მზა დანიშვნა ზრდის შემდგომი პერიოდის ექიმების მიერ შეცდომების დაშვების ალბათობას, მათ შორის ტუმბოს პროგრამირების შეცდომების, რადგან ტუმბოს ბიბლიოთეკაში ხელმისაწვდომია დოზირების ორი ვარიანტი. გარდა ამისა, დაფიქსირდა დაგვიანებები, რომლებიც მოითხოვდა ბრძანების დაზუსტებას, როდესაც დანიშვნის ბრძანებები მოიცავდა წონაზე დაფუძნებულ და წონაზე არამიზნობრივ დოზირების ინსტრუქციებს.
ექიმი ექთანს სთხოვს, არასტაბილური არტერიული წნევის მქონე პაციენტისთვის ნორეპინეფრინის რეცეპტი გამოწეროს. ექთანმა რეცეპტი ზუსტად ისე შეიყვანა, როგორც ექიმმა ზეპირად დანიშნა: 0.05 მკგ/კგ/წთ ინტრავენურად ტიტრირებული საშუალო არტერიული წნევის (MAP) 65 მმ.ვწყ.სვ.-ზე მაღალ სამიზნე დონემდე. თუმცა, ექიმის დოზირების ინსტრუქცია აერთიანებს წონაზე დაფუძნებული დოზის არაწონაზე დაფუძნებულ მაქსიმალურ დოზას: ტიტრაცია ხდება 5 მკგ/წთ სიჩქარით ყოველ 5 წუთში, მაქსიმალურ დოზამდე 1.5 მკგ/კგ/წთ. ორგანიზაციის ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბო ვერ ახერხებდა მკგ/წთ დოზის ტიტრაციას წონაზე დაფუძნებულ მაქსიმალურ დოზამდე, მკგ/კგ/წთ. ფარმაცევტებს ინსტრუქციების ექიმებთან გადამოწმება მოუწიათ, რამაც მკურნალობის გაწევის შეფერხება გამოიწვია.
მომზადება და გავრცელება. მომზადებისა და დოზირების მრავალი შეცდომა გამოწვეულია აფთიაქის ზედმეტი დატვირთვით, რასაც ამწვავებს აფთიაქის პერსონალის მიერ ნორეპინეფრინის მაქსიმალური კონცენტრაციის ინფუზიების (32 მგ/250 მლ) საჭიროება (ხელმისაწვდომია 503B ფორმულირების აფთიაქებში, მაგრამ არ არის ხელმისაწვდომი ყველა ლოკაციაზე). იწვევს მრავალფუნქციურობას და დაღლილობას. გაცემის შეცდომების სხვა გავრცელებული მიზეზებია ნორადრენალინის ეტიკეტები, რომლებიც დამალულია სინათლისგან დაცულ პარკებში და აფთიაქის პერსონალის მიერ გაცემის აუცილებლობის გაუგებრობა.
ნორეპინეფრინისა და ნიკარდიპინის მუქ ქარვისფერ პაკეტში ერთობლივი ინფუზიის დროს შეცდომა მოხდა. მუქი ფერის ინფუზიებისთვის დოზირების სისტემამ ორი ეტიკეტი დაბეჭდა, ერთი თავად საინფუზიო პაკეტზე, ხოლო მეორე - ქარვისფერი პაკეტის გარე მხარეს. ნორეპინეფრინის ინფუზიები შემთხვევით მოათავსეს ქარვისფერ პაკეტებში, რომლებზეც ეწერა „ნიკარდიპინი“, პროდუქტის სხვადასხვა პაციენტისთვის გამოსაყენებლად გავრცელებამდე და პირიქით. შეცდომები არ შეუმჩნევიათ გაცემამდე ან დოზირებამდე. ნიკარდიპინით ნამკურნალებ პაციენტს ნორეპინეფრინი მიეცა, მაგრამ მას ხანგრძლივი ზიანი არ გამოუწვევია.
ადმინისტრაციული. გავრცელებული შეცდომები მოიცავს არასწორი დოზის ან კონცენტრაციის შეცდომას, არასწორი სიჩქარის შეცდომას და არასწორი პრეპარატის შეცდომას. ამ შეცდომების უმეტესობა გამოწვეულია ჭკვიანი ინფუზიური ტუმბოს არასწორი პროგრამირებით, ნაწილობრივ მედიკამენტების ბიბლიოთეკაში დოზის შერჩევის არსებობით, როგორც წონით, ასევე მის გარეშე; შენახვის შეცდომები; შეწყვეტილი ან შეჩერებული ინფუზიების შეერთება და ხელახლა შეერთება პაციენტთან არასწორი ინფუზიის დაწყებისას ან ხაზების მონიშვნის ან ინფუზიის დაწყებისას ან განახლებისას. რაღაც არასწორად წარიმართა სასწრაფო დახმარების განყოფილებებსა და საოპერაციო ოთახებში და ჭკვიანი ტუმბოს თავსებადობა ელექტრონულ სამედიცინო ჩანაწერებთან (EHR) მიუწვდომელი იყო. ასევე დაფიქსირდა ქსოვილების დაზიანების გამომწვევი ექსტრავაზაციის შემთხვევები.
ექთანმა ნორეპინეფრინი შეჰქონდა დანიშნულებისამებრ, 0.1 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით. ტუმბოს 0.1 მკგ/კგ/წთ-ზე მიწოდების ნაცვლად, ექთანმა ტუმბო 0.1 მკგ/წთ-ზე მიწოდების პროგრამირებაზე დააპროგრამა. შედეგად, პაციენტმა ნორეპინეფრინის დოზა დანიშნულზე 80-ჯერ ნაკლები მიიღო. როდესაც ინფუზია თანდათანობით ტიტრირდა და სიჩქარე 1.5 მკგ/წთ-ს მიაღწია, ექთანმა დაადგინა, რომ მან მიაღწია დანიშნულ მაქსიმალურ ზღვარს - 1.5 მკგ/კგ/წთ-ს. რადგან პაციენტის საშუალო არტერიული წნევა კვლავ არანორმალური იყო, დაემატა მეორე ვაზოპრესორი.
ინვენტარიზაცია და შენახვა. შეცდომების უმეტესობა ავტომატური გაცემის კაბინეტების (ADC) შევსების ან ნორეპინეფრინის ფლაკონების კოდირებული ურიკების შეცვლის დროს ხდება. ამ ინვენტარიზაციის შეცდომების მთავარი მიზეზი იგივე ეტიკეტირება და შეფუთვაა. თუმცა, სხვა გავრცელებული მიზეზებიც გამოვლინდა, როგორიცაა ნორეპინეფრინის ინფუზიების დაბალი სტანდარტული დონე ADC-ში, რომელიც არასაკმარისი იყო პაციენტთა მოვლის განყოფილების საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად, რაც იწვევდა მკურნალობის შეფერხებას, თუ აფთიაქებს დეფიციტის გამო ინფუზიების მომზადება უწევდათ. შეცდომის კიდევ ერთი გავრცელებული წყაროა ADC-ის შენახვისას თითოეული ნორეპინეფრინის პროდუქტის შტრიხკოდის სკანირების შეუძლებლობა.
ფარმაცევტმა შეცდომით შეავსო ანტიდეპრენირებული პრეპარატის კონდენსატორი (ADC) აფთიაქში მომზადებული 32 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ხსნარით, რომელიც მწარმოებლის 4 მგ/250 მლ წინასწარი ნარევის უჯრაში იყო მოთავსებული. ექთანს შეცდომა შეექმნა ანტიდეპრენირებული პრეპარატისგან 4 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ინფუზიის მიღებისას. თითოეული ცალკეული ინფუზიის შტრიხკოდი არ იყო დასკანირებული ანტიდეპრენირებულ შეფუთვაში მოთავსებამდე. როდესაც ექთანმა მიხვდა, რომ ანტიდეპრენირებულ შეფუთვაში მხოლოდ 32 მგ/250 მლ პაკეტი იყო (ადრენაჟის კონდენსატორის მაცივარ ნაწილში უნდა იყოს), მან სწორი კონცენტრაციის მითითება ითხოვა. 4 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის საინფუზიო ხსნარები აფთიაქებში არ არის ხელმისაწვდომი, რადგან მწარმოებლის მიერ არ არის წინასწარ შერეული 4 მგ/250 მლ შეფუთვები, რაც ინფუზიის შერევის დახმარების შეფერხებას იწვევს.
მონიტორინგი. პაციენტების არასწორი მონიტორინგი, ნორეპინეფრინის ინფუზიების ტიტრაცია რიგითი პარამეტრების მიღმა და შემდეგი ინფუზიური პაკეტის საჭიროების წინასწარ განსაზღვრის არარსებობა მონიტორინგის შეცდომების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია.
მომაკვდავ პაციენტს, რომელსაც „რეანიმაცია არ ჩაუტარდეთ“, ნორეპინეფრინის ინექცია უტარდება, რათა მისმა ოჯახმა დამშვიდობება შეძლოს. ნორეპინეფრინის ინფუზია დასრულდა და ანგიოტენზიურ კონდიციონერში სათადარიგო პარკი აღარ იყო. ექთანმა დაუყოვნებლივ დარეკა აფთიაქში და ახალი პარკი მოითხოვა. აფთიაქს წამლის მომზადების დრო არ ჰქონდა, სანამ პაციენტი გარდაიცვლებოდა და ოჯახს დაემშვიდობებოდა.
საფრთხე. ყველა საფრთხე, რომელმაც შეცდომა არ გამოიწვია, ეცნობება ISMP-ს და მოიცავს მსგავს ეტიკეტირებას ან წამლის დასახელებას. ანგარიშების უმეტესობა მიუთითებს, რომ 503B აუთსორსერების მიერ გაცემული ნორეპინეფრინის სხვადასხვა კონცენტრაციის ინფუზიების შეფუთვა და ეტიკეტირება თითქმის იდენტურია.
რეკომენდაციები უსაფრთხო პრაქტიკისთვის. ნორეპინეფრინის (და სხვა ვაზოპრესორული) ინფუზიების უსაფრთხო გამოყენებისას შეცდომების შესამცირებლად თქვენი დაწესებულების სტრატეგიის შემუშავების ან გადახედვისას გაითვალისწინეთ შემდეგი რეკომენდაციები:
კონცენტრაციის შეზღუდვა. სტანდარტიზებულია კონცენტრაციების შეზღუდული რაოდენობისთვის პედიატრიული და/ან ზრდასრული პაციენტების სამკურნალოდ. მიუთითეთ წონის ლიმიტი ყველაზე კონცენტრირებული ინფუზიისთვის, რომელიც უნდა შეინახოს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სითხის შეზღუდვა ან სჭირდებათ ნორეპინეფრინის უფრო მაღალი დოზები (ტომრის ცვლილებების მინიმიზაციის მიზნით).
აირჩიეთ ერთჯერადი დოზირების მეთოდი. შეცდომის რისკის შესამცირებლად, სტანდარტიზაცია გაუკეთეთ ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეცეპტებს სხეულის წონის მიხედვით (მკგ/კგ/წთ) ან მის გარეშე (მკგ/წთ). ამერიკის ჯანდაცვის სისტემის ფარმაცევტთა საზოგადოების (ASHP) უსაფრთხოების სტანდარტების ინიციატივა4 რეკომენდაციას უწევს ნორეპინეფრინის დოზირების ერთეულების გამოყენებას მიკროგრამებში/კგ/წთ-ში. ზოგიერთ საავადმყოფოში, ექიმის უპირატესობის მიხედვით, დოზის სტანდარტიზაცია შესაძლებელია წუთში მიკროგრამებამდე - ორივე მისაღებია, მაგრამ დოზირების ორი ვარიანტი დაუშვებელია.
საჭიროა ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეცეპტი სტანდარტული შეკვეთის შაბლონის გამოყენებით, სასურველი კონცენტრაციის, გაზომვადი ტიტრაციის სამიზნის (მაგ., სისტოლური არტერიული წნევა, სისტოლური არტერიული წნევა), ტიტრაციის პარამეტრების (მაგ., საწყისი დოზა, დოზის დიაპაზონი, გაზრდის ერთეული და დოზირების სიხშირე) საჭირო ველებით, მიღების გზის და მაქსიმალური დოზის გადაჭარბების აუცილებლობის და/ან მკურნალი ექიმის გამოძახებით. იმისათვის, რომ ამ შეკვეთებს უპირატესობა მიენიჭოს აფთიაქის რიგში, ნაგულისხმევი შესრულების დრო უნდა იყოს „სტატ“.
შეზღუდეთ ზეპირი ბრძანებები. შეზღუდეთ ზეპირი ბრძანებები რეალური საგანგებო სიტუაციებით ან იმ შემთხვევებით, როდესაც ექიმს ფიზიკურად არ შეუძლია ბრძანების ელექტრონულად შეყვანა ან დაწერა. ექიმებმა თავად უნდა მიიღონ ზომები, თუ არ არსებობს შემამსუბუქებელი გარემოებები.
შეიძინეთ მზა ხსნარები, როდესაც ისინი ხელმისაწვდომი იქნება. გამოიყენეთ მწარმოებლების მიერ მომზადებული ნორეპინეფრინის წინასწარ შერეული ხსნარების კონცენტრაციები და/ან მესამე მხარის მომწოდებლების მიერ მომზადებული ხსნარები (მაგალითად, 503B), რათა შეამციროთ აფთიაქში მომზადების დრო, შეამციროთ მკურნალობის შეფერხებები და თავიდან აიცილოთ აფთიაქში ფორმულირების შეცდომები.
დიფერენციალური კონცენტრაცია. დოზირებამდე სხვადასხვა კონცენტრაციის გარჩევა მათი ვიზუალურად განსხვავებული გზით შეგიძლიათ.
უზრუნველყავით ადეკვატური ადენოდეფიციტური წამლის (ADC) სიჩქარე. მოამარაგეთ ADC და ჩაატარეთ ნორეპინეფრინის ადეკვატური ინფუზიები პაციენტის საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად. აკონტროლეთ გამოყენება და საჭიროებისამებრ შეცვალეთ სტანდარტული დონეები.
შექმენით პროცესები პარტიული დამუშავებისა და/ან მოთხოვნისამებრ შერევისთვის. რადგან გამოუყენებელი მაქსიმალური კონცენტრაციის შერევას შეიძლება დრო დასჭირდეს, აფთიაქებს შეუძლიათ გამოიყენონ სხვადასხვა სტრატეგია დროული მომზადებისა და მიწოდების პრიორიტეტულობის დასადგენად, მათ შორის დოზირება და/ან შეკუმშვა, როდესაც კონტეინერები რამდენიმე საათში დაცარიელდება, რაც გამოწვეულია მომსახურე პერსონალის ან ელექტრონული ფოსტის შეტყობინებების მომზადების აუცილებლობით.
თითოეული შეფუთვა/ფლაკონი სკანირებულია. მომზადების, განაწილების ან შენახვის დროს შეცდომების თავიდან ასაცილებლად, მომზადებამდე, განაწილებამდე ან ADC-ში შენახვამდე დაასკანირეთ ნორეპინეფრინის ინფუზიის თითოეულ პარკზე ან ფლაკონზე არსებული შტრიხკოდი და ვერიფიკაციისთვის. შტრიხკოდების გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ იმ ეტიკეტებზე, რომლებიც პირდაპირ შეფუთვაზეა მიმაგრებული.
შეამოწმეთ პაკეტზე არსებული ეტიკეტი. თუ დოზირების რუტინული შემოწმების დროს გამოიყენება სინათლისგან დამცავი პარკი, ნორეპინეფრინის ინფუზია ტესტირებისთვის დროებით უნდა ამოიღოთ პაკეტიდან. ალტერნატიულად, ტესტირებამდე ინფუზიას დააფარეთ სინათლისგან დამცავი პარკი და ტესტირებისთანავე მოათავსეთ პარკში.
შეიმუშავეთ მითითებები. შეიმუშავეთ ნორეპინეფრინის (ან სხვა ტიტრირებული პრეპარატის) ინფუზიური ტიტრაციის მითითებები (ან პროტოკოლი), მათ შორის სტანდარტული კონცენტრაციები, უსაფრთხო დოზის დიაპაზონები, ტიტრაციის დოზის ტიპური ნამატები, ტიტრაციის სიხშირე (წუთებში), მაქსიმალური დოზა/სიჩქარე, საწყისი დონე და საჭირო მონიტორინგი. თუ შესაძლებელია, რეკომენდაციები დაუკავშირეთ მედიკამენტების მარეგულირებელი ჩანაწერის (MAR) ტიტრაციის თანმიმდევრობას.
გამოიყენეთ ჭკვიანი ტუმბო. ნორეპინეფრინის ყველა ინფუზია შეჰყავთ და ტიტრირდება ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბოს გამოყენებით, რომელსაც აქვს დოზის შეცდომის შემცირების სისტემა (DERS), რათა DERS-მა შეძლოს ჯანდაცვის სპეციალისტების გაფრთხილება დანიშვნის, გაანგარიშების ან პროგრამირების შესაძლო შეცდომების შესახებ.
თავსებადობის ჩართვა. სადაც შესაძლებელია, ჩართეთ ორმხრივი ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბო, რომელიც თავსებადია ელექტრონულ ჯანმრთელობის ჩანაწერებთან. თავსებადობა საშუალებას იძლევა ტუმბოების წინასწარ შევსება ექიმის მიერ დანიშნული დადასტურებული ინფუზიური პარამეტრებით (ყოველ შემთხვევაში, ტიტრაციის დაწყებისას) და ასევე ზრდის ფარმაცევტის ინფორმირებულობას იმის შესახებ, თუ რამდენი რჩება ტიტრირებულ ინფუზიებში.
მონიშნეთ ხაზები და მილები. მონიშნეთ თითოეული ინფუზიის ხაზი ტუმბოს ზემოთ და პაციენტის წვდომის წერტილთან ახლოს. გარდა ამისა, ნორეპინეფრინის პაკეტის ან ინფუზიის სიჩქარის დაწყებამდე ან შეცვლამდე, ხელით მიმართეთ მილი ხსნარის კონტეინერიდან ტუმბოსა და პაციენტთან, რათა დარწმუნდეთ, რომ ტუმბო/არხი და მიღების გზა სწორია.
შემოწმების მიღება. როდესაც ახალი ინფუზია შეჩერებულია, საჭიროა ტექნიკური შემოწმება (მაგ. შტრიხკოდი) პრეპარატის/ხსნარის, პრეპარატის კონცენტრაციისა და პაციენტის დასადასტურებლად.
შეწყვიტეთ ინფუზია. თუ ნორეპინეფრინის ინფუზიის შეწყვეტიდან 2 საათის განმავლობაში პაციენტის მდგომარეობა სტაბილურია, განიხილეთ მკურნალი ექიმისგან შეწყვეტის ბრძანების მიღების შესაძლებლობა. ინფუზიის შეწყვეტის შემდეგ, დაუყოვნებლივ გათიშეთ ინფუზია პაციენტიდან, ამოიღეთ ის ტუმბოდან და გადააგდეთ შემთხვევითი შეყვანის თავიდან ასაცილებლად. ინფუზია ასევე უნდა გათიშოთ პაციენტიდან, თუ ინფუზია შეწყდება 2 საათზე მეტი ხნით.
შეადგინეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი. შეადგინეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი ნორეპინეფრინის ქაფის წარმოსაქმნელად. ექთნები ინფორმირებულნი უნდა იყვნენ ამ რეჟიმის შესახებ, მათ შორის ფენტოლამინის მეზილატით მკურნალობისა და დაზიანებულ ადგილას ცივი კომპრესების თავიდან აცილების შესახებ, რამაც შეიძლება გაამწვავოს ქსოვილების დაზიანება.
ტიტრაციის პრაქტიკის შეფასება. პერსონალის მიერ ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეკომენდაციების, პროტოკოლებისა და ექიმის სპეციფიკური დანიშნულებების, ასევე პაციენტის მკურნალობის შედეგების დაცვის მონიტორინგი. ზომების მაგალითებია: შეკვეთისთვის საჭირო ტიტრაციის პარამეტრების დაცვა; მკურნალობის გადადება; ჭკვიანი ტუმბოების გამოყენება DERS-ის ჩართვით (და ურთიერთქმედებით); ინფუზიის დაწყება წინასწარ განსაზღვრული სიჩქარით; ტიტრაცია დადგენილი სიხშირისა და დოზირების პარამეტრების მიხედვით; ჭკვიანი ტუმბო გაფრთხილებთ დოზის სიხშირისა და ტიპის, ტიტრაციის პარამეტრების დოკუმენტაციის (უნდა შეესაბამებოდეს დოზის ცვლილებებს) და მკურნალობის დროს პაციენტის მიერ მიყენებული ზიანის შესახებ.