სიახლეები

კითხვა: ნორეპინეფრინი არის მაღალი ხელმისაწვდომობის პრეპარატი, რომელიც შეჰყავთ ინტრავენურად (IV) უწყვეტი ინფუზიის სახით.ეს არის ვაზოპრესორი, რომელიც ჩვეულებრივ ტიტრირდება ადეკვატური არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად და სამიზნე ორგანოს პერფუზია კრიტიკულად დაავადებულ მოზრდილებში და ბავშვებში მძიმე ჰიპოტენზიით ან შოკით, რომელიც გრძელდება სითხის ადეკვატური რეჰიდრატაციის მიუხედავად.ტიტრირების ან დოზის მცირე შეცდომებმაც კი, ისევე როგორც მკურნალობის დაგვიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს საშიში გვერდითი მოვლენები.მულტიცენტრულმა ჯანდაცვის სისტემამ ახლახანს გაუგზავნა ISMP-ს საერთო მიზეზების ანალიზის (CCA) შედეგები 106 ნორეპინეფრინის შეცდომისთვის, რომლებიც მოხდა 2020 და 2021 წლებში. მრავალი მოვლენის შესწავლა CCA-სთან ერთად საშუალებას აძლევს ორგანიზაციებს შეაგროვონ საერთო ძირეული მიზეზები და სისტემის დაუცველობა.პოტენციური შეცდომების დასადგენად გამოყენებული იქნა ორგანიზაციის საანგარიშო პროგრამისა და ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბოების მონაცემები.
ISMP-მა მიიღო ნორადრენალინთან დაკავშირებული 16 მოხსენება 2020 და 2021 წლებში ISMP მედიკამენტების შეცდომის შეტყობინებების ეროვნული პროგრამის (ISMP MERP) მეშვეობით.ამ მოხსენებების დაახლოებით მესამედი ეხებოდა მსგავს სახელებს, ეტიკეტებს ან შეფუთვასთან დაკავშირებულ საფრთხეებს, მაგრამ ფაქტობრივად არ დაფიქსირებულა შეცდომები.ჩვენ გამოვაქვეყნეთ ანგარიშები ნორეპინეფრინის შვიდი პაციენტის შეცდომის შესახებ: დოზირების ოთხი შეცდომა (2020 წლის 16 აპრილი; 2021 წლის 26 აგვისტო; 2022 წლის 24 თებერვალი);არასწორი კონცენტრაციის ერთი შეცდომა;პრეპარატის არასწორი ტიტრირების ერთი შეცდომა;ნორეპინეფრინის ინფუზიის შემთხვევითი შეწყვეტა.ISMP-ის 16-ვე ანგარიში დაემატა CCA მულტიცენტრულ ჯანდაცვის სისტემას (n=106) და გაერთიანებული შედეგები (N=122) ნარკოტიკების მოხმარების პროცესის თითოეული ეტაპისთვის ნაჩვენებია ქვემოთ.მოხსენებული შეცდომა დართულია ზოგიერთი გავრცელებული მიზეზის მაგალითის მოსაწოდებლად.
დანიშნეთ.ჩვენ გამოვავლინეთ რამდენიმე გამომწვევი ფაქტორი, რომლებიც დაკავშირებულია გამოწერის შეცდომებთან, მათ შორის ზეპირი ბრძანებების არასაჭირო გამოყენება, ნორეპინეფრინის დანიშვნა ბრძანებების ნაკრების გამოყენების გარეშე და გაურკვეველი ან გაურკვეველი სამიზნეები და/ან ტიტრების პარამეტრები (განსაკუთრებით, თუ ბრძანებების ნაკრები არ გამოიყენება).ზოგჯერ დადგენილი ტიტრების პარამეტრები ძალიან მკაცრი ან არაპრაქტიკულია (მაგ., დადგენილი მატება ძალიან დიდია), რაც ართულებს ექთნების დაცვას პაციენტის არტერიული წნევის მონიტორინგის დროს.სხვა შემთხვევებში, ექიმებმა შეიძლება დანიშნონ წონაზე დაფუძნებული ან არაწონაზე დაფუძნებული დოზები, მაგრამ ეს ზოგჯერ დაბნეულია.ეს გამოწერილი რეცეპტი ზრდის ქვემოთ მოყვანილი ექიმების შეცდომის ალბათობას, მათ შორის ტუმბოს პროგრამირების შეცდომებს, რადგან ტუმბოს ბიბლიოთეკაში ხელმისაწვდომია დოზირების ორი ვარიანტი.გარდა ამისა, დაფიქსირდა შეფერხებები, რომლებიც საჭიროებდა შეკვეთის დაზუსტებას, როდესაც შეკვეთის დანიშვნისას მოიცავდა წონაზე დაფუძნებულ და არაწონაზე დაფუძნებულ დოზირების ინსტრუქციებს.
ექიმი სთხოვს მედდას დაწეროს ნორეპინეფრინის რეცეპტი არასტაბილური არტერიული წნევის მქონე პაციენტისთვის.ექთანმა შეადგინა ბრძანება ზუსტად ისე, როგორც ექიმმა ზეპირად დანიშნა: 0.05 მკგ/კგ/წთ IV ტიტრირებული სამიზნე საშუალო არტერიულ წნევამდე (MAP) 65 მმ Hg-ზე ზემოთ.მაგრამ ექიმის დოზირების ინსტრუქციები აერთიანებს არაწონაზე დაფუძნებული დოზის მატებას წონაზე დაფუძნებულ მაქსიმალურ დოზასთან: ტიტრირება სიჩქარით 5 მკგ/წთ ყოველ 5 წუთში მაქსიმალურ დოზამდე 1,5 მკგ/კგ/წთ.ორგანიზაციის ჭკვიანმა საინფუზიო ტუმბომ ვერ შეძლო მკგ/წთ დოზის ტიტრირება წონაზე დაფუძნებულ მაქსიმალურ დოზამდე, მკგ/კგ/წთ.ფარმაცევტებს ექიმებთან ინსტრუქციების შემოწმება უწევდათ, რამაც გამოიწვია ზრუნვის გაჭიანურება.
მოამზადეთ და გაავრცელეთ.მომზადებისა და დოზირების მრავალი შეცდომა გამოწვეულია აფთიაქის გადაჭარბებული დატვირთვით, რაც გამწვავებულია აფთიაქის პერსონალის მიერ, რომლებიც საჭიროებენ ნორეპინეფრინის მაქსიმალური კონცენტრაციის ინფუზიებს (32 მგ/250 მლ) (ხელმისაწვდომია 503B ფორმულირების აფთიაქებში, მაგრამ არ არის ხელმისაწვდომი ყველა ადგილას).გამოიწვიოს მრავალდავალება და დაღლილობა.გაცემის შეცდომების სხვა გავრცელებული მიზეზებია ნორადრენალინის ეტიკეტები, რომლებიც დამალულია მსუბუქად მჭიდრო ჩანთებში და აფთიაქის პერსონალის მიერ გაცემის გადაუდებლობის გაუგებრობა.
ნორეპინეფრინისა და ნიკარდიპინის ერთდროული ინფუზია მუქ ქარვისფერ ჩანთაში არასწორი იყო.მუქი ინფუზიისთვის დოზირების სისტემამ დაბეჭდა ორი ეტიკეტი, ერთი თავად საინფუზიო ჩანთაზე და მეორე ქარვის ჩანთის გარეზე.ნორეპინეფრინის ინფუზიები უნებლიედ მოთავსებული იყო ქარვისფერ შეფუთვაში წარწერით „ნიკარდიპინი“ პროდუქტის გავრცელებამდე სხვადასხვა პაციენტებისთვის გამოსაყენებლად და პირიქით.შეცდომები არ შეიმჩნეოდა გაცემამდე ან დოზირებამდე.პაციენტს, რომელსაც მკურნალობდა ნიკარდიპინით, მისცეს ნორეპინეფრინი, მაგრამ არ გამოიწვია გრძელვადიანი ზიანი.
ადმინისტრაციული.გავრცელებულ შეცდომებს მიეკუთვნება არასწორი დოზა ან კონცენტრაციის შეცდომა, არასწორი სიხშირის შეცდომა და არასწორი წამლის შეცდომა.ამ შეცდომების უმეტესობა გამოწვეულია ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბოს არასწორი პროგრამირებით, ნაწილობრივ წამლების ბიბლიოთეკაში დოზის შერჩევის არსებობის გამო, როგორც წონით, ასევე მის გარეშე;შენახვის შეცდომები;შეწყვეტილი ან შეჩერებული ინფუზიების დაკავშირება და ხელახალი დაკავშირება პაციენტთან დაიწყო არასწორი ინფუზია ან არ მონიშნა ხაზები და არ მიჰყვა მათ ინფუზიის დაწყების ან განახლებისას.რაღაც შეფერხდა სასწრაფო დახმარების ოთახებსა და საოპერაციო ოთახებში და ჭკვიანი ტუმბოს თავსებადობა ჯანმრთელობის ელექტრონულ ჩანაწერებთან (EHR) მიუწვდომელი იყო.ასევე დაფიქსირდა ექსტრავაზაცია, რომელიც იწვევს ქსოვილის დაზიანებას.
მედდა იღებდა ნორეპინეფრინს ინსტრუქციის მიხედვით 0.1 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით.იმის ნაცვლად, რომ ტუმბო დაეპროგრამებინა 0,1 მკგ/კგ/წთ, მედდამ დაპროგრამა ტუმბო 0,1 მკგ/წთ.შედეგად, პაციენტმა დანიშნულზე 80-ჯერ ნაკლები ნორეპინეფრინი მიიღო.როდესაც ინფუზია თანდათან ტიტრირდა და მიაღწია სიჩქარეს 1,5 მკგ/წთ, ექთანმა შეაფასა, რომ მან მიაღწია დადგენილ მაქსიმალურ ზღვარს 1,5 მკგ/კგ/წთ.იმის გამო, რომ პაციენტის საშუალო არტერიული წნევა ჯერ კიდევ არანორმალური იყო, დაემატა მეორე ვაზოპრესორი.
ინვენტარი და შენახვა.შეცდომების უმეტესობა წარმოიქმნება ავტომატური გაცემის კაბინეტების (ADCs) შევსებისას ან ნორეპინეფრინის ფლაკონების კოდირებულ ურიკებში შეცვლისას.ამ ინვენტარიზაციის შეცდომების მთავარი მიზეზი არის იგივე ეტიკეტირება და შეფუთვა.თუმცა, იდენტიფიცირებულია სხვა საერთო მიზეზებიც, როგორიცაა ნორეპინეფრინის ინფუზიების დაბალი სტანდარტი ADC-ში, რომელიც არასაკმარისია პაციენტის მოვლის განყოფილების საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად, რაც იწვევს მკურნალობის შეფერხებას, თუ აფთიაქებს უწევთ ინფუზიის გაკეთება დეფიციტის გამო.ADC შენახვისას ნორეპინეფრინის თითოეული პროდუქტის შტრიხკოდის სკანირება შეცდომის კიდევ ერთი გავრცელებული წყაროა.
ფარმაცევტმა შეცდომით შეავსო ADC აფთიაქში მომზადებული 32 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ხსნარით მწარმოებლის 4 მგ/250 მლ პრემიქსის უჯრაში.ექთანს შეექმნა შეცდომა ADC-დან 4 მგ/250 მლ ნორეპინეფრინის ინფუზიის მიღებისას.თითოეული ინდივიდუალური ინფუზიის შტრიხკოდი არ იყო დასკანირებული ADC-ში მოთავსებამდე.როდესაც მედდა მიხვდა, რომ ADC-ში იყო მხოლოდ 32 მგ/250 მლ ტომარა (უნდა იყოს ADC-ის მაცივარ ნაწილში), მან მოითხოვა სწორი კონცენტრაცია.ნორეპინეფრინის 4მგ/250მლ საინფუზიო ხსნარები არ არის ხელმისაწვდომი აფთიაქებში მწარმოებლის მიერ წინასწარ შერეული 4მგ/250მლ პაკეტების არარსებობის გამო, რაც იწვევს საინფუზიო დახმარების შერევის შეფერხებას.
მონიტორი.პაციენტების არასწორი მონიტორინგი, ნორეპინეფრინის ინფუზიების ტიტრირება შეკვეთის პარამეტრების მიღმა და არაპროგნოზირება, როდის არის საჭირო შემდეგი საინფუზიო ტომარა, მონიტორინგის შეცდომების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია.
მომაკვდავ პაციენტს, რომელსაც აქვს ბრძანება „არ გააცოცხლო“, ნორეპინეფრინის ინექციას უტარებენ, რომ საკმარისად დიდხანს გაგრძელდეს, რომ მის ოჯახს დაემშვიდობოს.ნორეპინეფრინის ინფუზია დასრულდა და ADC-ში არ იყო სათადარიგო ტომარა.ექთანმა სასწრაფოდ დარეკა აფთიაქში და მოითხოვა ახალი ჩანთა.აფთიაქს არ მოასწრო წამლის მომზადება, სანამ პაციენტი გარდაიცვალა და ოჯახს დაემშვიდობა.
საფრთხე.ყველა საშიშროება, რამაც შეცდომა არ გამოიწვია, ეცნობება ISMP-ს და მოიცავს მსგავს ეტიკეტირებას ან წამლის სახელებს.ანგარიშების უმეტესობა მიუთითებს, რომ ნორეპინეფრინის ინფუზიების სხვადასხვა კონცენტრაციების შეფუთვა და ეტიკეტირება, რომლებიც გაცემულია 503B შემკვეთების მიერ, როგორც ჩანს, თითქმის იდენტურია.
რეკომენდაციები უსაფრთხო პრაქტიკისთვის.გაითვალისწინეთ შემდეგი რეკომენდაციები თქვენი დაწესებულების სტრატეგიის შემუშავებისას ან გადახედვისას ნორეპინეფრინის (და სხვა ვაზოპრესორული) ინფუზიების უსაფრთხო გამოყენებისას შეცდომების შესამცირებლად:
შეზღუდოს კონცენტრაცია.სტანდარტიზებულია კონცენტრაციების შეზღუდული რაოდენობისთვის პედიატრიული და/ან ზრდასრული პაციენტების სამკურნალოდ.მიუთითეთ წონის ლიმიტი ყველაზე კონცენტრირებული ინფუზიისთვის, რომელიც დაჯავშნილია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სითხის შეზღუდვა ან საჭიროებენ ნორეპინეფრინის უფრო მაღალ დოზებს (პაკეტების ცვლილების შესამცირებლად).
აირჩიეთ ერთჯერადი დოზირების მეთოდი.შეცდომის რისკის შესამცირებლად ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეცეპტების სტანდარტიზირება სხეულის წონის მიხედვით (მკგ/კგ/წთ) ან მის გარეშე (მკგ/წთ).ამერიკის ჯანდაცვის სისტემის ფარმაცევტთა საზოგადოების (ASHP) უსაფრთხოების სტანდარტების ინიციატივა4 რეკომენდაციას უწევს ნორეპინეფრინის დოზირების ერთეულების გამოყენებას მიკროგრამებში/კგ/წუთში.ზოგიერთ საავადმყოფოს შეუძლია დოზის სტანდარტიზირება მიკროგრამებით წუთში, ექიმის პრეფერენციიდან გამომდინარე - ორივე მისაღებია, მაგრამ დოზირების ორი ვარიანტი დაუშვებელია.
მოითხოვს დანიშვნას სტანდარტული შეკვეთის შაბლონის მიხედვით.საჭიროებს ნორეპინეფრინის საინფუზიო რეცეპტს სტანდარტული შეკვეთის შაბლონის გამოყენებით სასურველი კონცენტრაციისთვის საჭირო ველებით, გაზომვადი ტიტრირების სამიზნე (მაგ., SBP, სისტოლური არტერიული წნევა), ტიტრირების პარამეტრები (მაგ., საწყისი დოზა, დოზის დიაპაზონი, გაზრდის ერთეული და დოზირების სიხშირე) ზემოთ. ან ქვემოთ), შეყვანის გზა და მაქსიმალური დოზა, რომელიც არ უნდა გადააჭარბოს ან/და უნდა გამოიძახოთ დამსწრე ექიმი.ნაგულისხმევი შემობრუნების დრო უნდა იყოს „status“, რათა ამ შეკვეთებმა უპირატესობა მიენიჭოს აფთიაქის რიგში.
შეზღუდეთ სიტყვიერი ბრძანებები.შეზღუდეთ სიტყვიერი ბრძანებები რეალური გადაუდებელი შემთხვევებით ან როდესაც ექიმს ფიზიკურად არ შეუძლია ელექტრონულად შეიყვანოს ან დაწეროს ბრძანება.ექიმებმა უნდა გააკეთონ საკუთარი ზომები, თუ არ არის დამამშვიდებელი გარემოებები.
შეიძინეთ მზა გადაწყვეტილებები, როდესაც ისინი ხელმისაწვდომია.გამოიყენეთ მწარმოებლების წინასწარ შერეული ნორეპინეფრინის ხსნარების კონცენტრაციები და/ან მესამე მხარის მოვაჭრეების მიერ მომზადებული ხსნარები (როგორიცაა 503B), რათა შეამციროთ აფთიაქის მომზადების დრო, შეამციროთ მკურნალობის დაგვიანება და თავიდან აიცილოთ აფთიაქის ფორმულირების შეცდომები.
დიფერენციალური კონცენტრაცია.განასხვავეთ სხვადასხვა კონცენტრაციები დოზის მიღებამდე ვიზუალურად განსხვავებულად.
უზრუნველყოს ADC განაკვეთის ადექვატური დონეები.მოიმარაგეთ ADC და მიაწოდეთ ნორეპინეფრინის ადექვატური ინფუზიები პაციენტის საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად.მოხმარების მონიტორინგი და საჭიროებისამებრ დაარეგულირეთ სტანდარტული დონეები.
შექმენით პროცესები სერიული დამუშავებისთვის და/ან მოთხოვნის შესაბამისად.იმის გამო, რომ გამოუყენებელი მაქსიმალური კონცენტრაციის შერევას შეიძლება დრო დასჭირდეს, აფთიაქებს შეუძლიათ გამოიყენონ სხვადასხვა სტრატეგიები დროული მომზადებისა და მიწოდების პრიორიტეტებისთვის, მათ შორის დოზირება და/ან შეკუმშვა, როდესაც კონტეინერები ცარიელია რამდენიმე საათში. მომზადებული.
თითოეული შეფუთვა/ფლაკონი დასკანირებულია.მომზადების, განაწილების ან შენახვის დროს შეცდომების თავიდან აცილების მიზნით, დაასკანირეთ შტრიხკოდი ნორეპინეფრინის საინფუზიო ტომარაზე ან ფლაკონზე შემოწმებისთვის მომზადებამდე, განაწილებამდე ან ADC-ში შენახვამდე.შტრიხკოდების გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ ეტიკეტებზე, რომლებიც დამაგრებულია პირდაპირ შეფუთვაზე.
შეამოწმეთ ეტიკეტი ჩანთაზე.თუ რუტინული დოზირების შემოწმების დროს გამოიყენება მსუბუქად მჭიდრო ჩანთა, ნორეპინეფრინის ინფუზია დროებით უნდა მოიხსნას ჩანთიდან შესამოწმებლად.ალტერნატიულად, ტესტირების დაწყებამდე ინფუზიას გადაუსვით მსუბუქი დამცავი ჩანთა და ტესტირებისთანავე მოათავსეთ ჩანთაში.
შექმენით სახელმძღვანელო მითითებები.შეადგინეთ გაიდლაინები (ან პროტოკოლი) ნორეპინეფრინის (ან სხვა ტიტრირებული პრეპარატის) ინფუზიის ტიტრაციისთვის, მათ შორის სტანდარტული კონცენტრაციები, უსაფრთხო დოზების დიაპაზონი, ტიპიური ტიტრირების დოზა, ტიტრირების სიხშირე (წუთები), მაქსიმალური დოზა/სიჩქარე, საწყისი დონე და საჭირო მონიტორინგი.თუ შესაძლებელია, დაუკავშირეთ რეკომენდაციები ტიტრების ბრძანებას მედიკამენტების მარეგულირებელ ჩანაწერში (MAR).
გამოიყენეთ ჭკვიანი ტუმბო.ნორეპინეფრინის ყველა ინფუზია შეჰყავთ და ტიტრირდება ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბოს გამოყენებით, დოზის შეცდომის შემცირების სისტემით (DERS) ჩართულია, რათა DERS-მა გააფრთხილოს ჯანდაცვის პროფესიონალები პოტენციური გამოწერის, გამოთვლის ან პროგრამირების შეცდომების შესახებ.
თავსებადობის ჩართვა.სადაც შესაძლებელია, ჩართეთ ორმხრივი ჭკვიანი საინფუზიო ტუმბო, რომელიც თავსებადია ჯანმრთელობის ელექტრონულ ჩანაწერებთან.ურთიერთთანამშრომლობა საშუალებას აძლევს ტუმბოებს წინასწარ შეივსოს ექიმის მიერ დადგენილი დამოწმებული ინფუზიის პარამეტრებით (მინიმუმ ტიტრაციის დასაწყისში) და ასევე ზრდის აფთიაქის ინფორმირებულობას იმის შესახებ, თუ რამდენი რჩება ტიტრირებულ ინფუზიებში.
მონიშნეთ ხაზები და დახაზეთ მილები.მონიშნეთ თითოეული საინფუზიო ხაზი ტუმბოს ზემოთ და პაციენტის მისასვლელ პუნქტთან ახლოს.გარდა ამისა, ნორეპინეფრინის ტომრის ან ინფუზიის სიჩქარის დაწყებამდე ან შეცვლამდე, ხელით გაატარეთ მილაკი ხსნარის კონტეინერიდან ტუმბომდე და პაციენტს, რათა დაადასტუროთ, რომ ტუმბოს/არხი და შეყვანის გზა სწორია.
მიიღეთ შემოწმება.ახალი ინფუზიის შეჩერებისას საჭიროა ტექნიკური შემოწმება (მაგ. შტრიხკოდი) წამლის/ხსნარის, პრეპარატის კონცენტრაციისა და პაციენტის შესამოწმებლად.
შეწყვიტე ინფუზია.თუ პაციენტი სტაბილურია ნორეპინეფრინის ინფუზიის შეწყვეტიდან 2 საათის განმავლობაში, განიხილეთ შეწყვეტის ბრძანების მიღება მკურნალი ექიმისგან.ინფუზიის შეწყვეტის შემდეგ, დაუყოვნებლივ გათიშეთ ინფუზია პაციენტს, ამოიღეთ იგი ტუმბოდან და გადააგდეთ შემთხვევითი შეყვანის თავიდან ასაცილებლად.ინფუზია ასევე უნდა გათიშული იყოს პაციენტთან, თუ ინფუზია შეწყვეტილია 2 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში.
დააყენეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი.დააყენეთ ექსტრავაზაციის პროტოკოლი ქაფიანი ნორეპინეფრინისთვის.ექთნები უნდა იყვნენ ინფორმირებული ამ რეჟიმის შესახებ, მათ შორის მკურნალობა ფენტოლამინის მეზილატით და ცივი კომპრესების თავიდან აცილება დაზიანებულ ადგილზე, რამაც შეიძლება გააძლიეროს ქსოვილის დაზიანება.
შეაფასეთ ტიტრების პრაქტიკა.აკონტროლეთ პერსონალის შესაბამისობა ნორეპინეფრინის ინფუზიის რეკომენდაციებთან, პროტოკოლებთან და კონკრეტული ექიმის დანიშნულებასთან, ასევე პაციენტის შედეგებთან.ღონისძიებების მაგალითები მოიცავს შეკვეთისთვის საჭირო ტიტრირების პარამეტრებთან შესაბამისობას;მკურნალობის დაგვიანება;ჭკვიანი ტუმბოების გამოყენება ჩართული DERS-ით (და თავსებადობა);დაიწყეთ ინფუზია წინასწარ განსაზღვრული სიჩქარით;ტიტრირება დადგენილი სიხშირისა და დოზირების პარამეტრების მიხედვით;ჭკვიანი ტუმბო გაფრთხილებთ დოზის სიხშირისა და ტიპის შესახებ, ტიტრების პარამეტრების დოკუმენტაცია (უნდა ემთხვეოდეს დოზის ცვლილებას) და პაციენტის დაზიანების შესახებ მკურნალობის დროს.